합의 및 처벌불원서

사    건

피  의  자

피  해  자

위 사건의 피해자는 2025.  .  . 발생한 상해 사건 관련 금          원에 피의자와 상호 원만히 합의에 이르렀으므로, 이번 사건으로 인해 더 이상 피의자가 처벌 받는 것을 원하지 아니하오니 부디 피의자를 선처해주시기 바랍니다. 피해자는 본 건 합의일을 기준으로 국민건강보험공단으로부터 기수령한 보험부담금을 제외한 나머지 보험부담금을 청구(수령)하지 아니할 것이며 피해자는 추후 위 사건과 관련하여 피의자에 대하여 앞으로 어떠한 이의를 제기하지 않을 것은 물론 민·형사상 소를 제기하지 않기로 확약합니다.

피해자 성명  :

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주민등록번호  :

주        소	:

연   락   처	:

합의금 수령계좌 :

(은행명, 계좌번호)

2025.   .   .

피해자                 (인)

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무인(지장) 또는 날인(싸인, 인감도장) 란입니다.

* 신분증 사본 첨부

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